Ligonių kasos: klausimai ir atsakymai dėl ortopedijos priemonių

Reaguodami į viešojoje erdvėje keliamas problemas įsigyjant ortopedijos technines priemones, nepasitenkinimą dėl jų kokybės ir per mažo atsakingų institucijų dėmesio, ligonių kasų specialistai atsako į opiausius pacientų ir pacientų organizacijų klausimus. 

Kokie reikalavimai keliami ortopedijos techninių priemonių (OTP) išdavimui ir sutarčių sudarymui?  

Šie reikalavimai nuolat griežtėja. Nuo 2019 m. iki 2023 m. buvo parengti ir priimti  sveikatos apsaugos ministro įsakymų pakeitimai, numatantys, kad:

1. Siuntimą ortopedinėms priemonėms gauti gali išrašyti tik su teritorinėmis ligonių kasomis turinčių sutartis sveikatos priežiūros įstaigų gydytojai. 

2. Ortopedijos įmonės, pateikdamos paraišką sudaryti sutartį, papildomai turi pateikti: 

• pažymą apie skolų Valstybinei mokesčių inspekcijai ir SODRAI neturėjimą;
• ortopedijos techninių priemonių katalogą su šių priemonių nuotraukomis. Katalogai turi būti skelbiami viešai Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (VLK) ir  įmonės interneto svetainėse;
• įmonės akcininkų sąrašą.

3. Parengtas Ortopedijos techninių priemonių kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) tipinės sutarties projektas su sugriežtintomis sutarčių nutraukimo ir stabdymo nuostatomis.

4. Naujos sutartys sudaromos tik su įmonėmis, kurios atitinka apdraustųjų aprūpinimo ortopedijos techninėmis priemonėmis sutarties šalies tam tikrus patikimumo reikalavimus:

• įmonei ar įstaigai per paskutinius trejus metus iki paraiškos pateikimo dienos nebuvo skirta bauda įsigaliojusiu sprendimu (mokestiniai pažeidimai);
• įmonė ar įstaiga ir (ar) jos vadovas per paskutinius trejus metus nebuvo nuteistas už sukčiavimą, neteisėtą praturtėjimą, nusikalstamą veiką ekonomikai ir verslo tvarkai, nusikalstamą veiką finansų sistemai;
• įmonės ar įstaigos vadovui ar kitam atsakingam asmeniui per paskutinius vienerius metus nebuvo paskirta bauda už padarytą administracinį nusižengimą, numatytą Administracinių nusižengimų kodekso 57 ar 58 straipsniuose ar per trejus metus už 83 straipsnyje numatytą nusižengimą;
• įmonės ar įstaigos sudaryta sutartis per pastaruosius metus su VLK nebuvo nutraukta dėl nustatytų pažeidimų ir kt.

Kas atsakingas už OTP kokybę?  

Už ortopedijos techninių priemonių kokybę atsakingi gamintojai, o Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba (Akreditavimo tarnyba) prie Sveikatos apsaugos ministerijos prižiūri, kaip laikomasi kokybės reikalavimų. Valstybinė ligonių kasa sudaro sutartis dėl apdraustųjų aprūpinimo OTP tik su tomis ortopedijos įmonėmis, kurioms Akreditavimo tarnyba pateikia pranešimus apie pagal užsakymą individualiai gaminamoms priemonėms suteiktus registracijos numerius. 

OTP ir medicinos priemonės jų naudojimo laikotarpiu, t. y. tol, kol privalomuoju sveikatos draudimu apsidraudęs pacientas įgis teisę gauti naują tos pačios paskirties ortopedijos techninę priemonę ar medicinos priemonę, remontuojamos nemokamai, t. y. jas pagaminusių ir (ar) pritaikiusių ortopedijos įmonių lėšomis.

Ar kalbamasi su pacientais dėl ortopedijos techninių priemonių prieinamumo?  

Ortopedijos priemonių prieinamumo klausimai nuolat aptariami su neįgaliųjų draugijomis. Pastarąjį kartą jie buvo aptarti Lietuvos Respublikos Seime 2022 m. gruodžio 16 d. vykusioje apskritojo stalo diskusijoje. 

Norėdama pagerinti Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis kompensuojamos ortopedinės avalynės prieinamumą, VLK sudarė darbo grupę, kuriai pavesta nagrinėti klausimus dėl ypač sudėtingos pagal užsakymą individualiai gaminamos ortopedinės avalynės kompensavimo periodiškumo ir skyrimo, pateikti siūlymus dėl prieinamumo gerinimo. Darbo grupėje yra ne tik VLK, SAM, Akreditavimo tarnybos  atstovų, bet ir gydytojų specialistų bei neįgaliųjų draugijų atstovų, kurie kelia klausimus dėl OTP prieinamumo.

Ar VLK gauna pacientų skundų? 

Kasmet OTP kompensuojama išties didelis kiekis. Pavyzdžiui, 2022 metais ortopedijos techninės priemonės ir medicinos priemonės buvo kompensuotos 66 487 asmenų. Didžioji dalis pacientų serga lėtinėmis ligomis ar turi įgimtas ar įgytas galūnių deformacijas.

VLK gauna ir nagrinėja pacientų skundus, tačiau jų sulaukiama ypač mažai. Taip pat itin mažai grąžinama ir priemonių ortopedijos įmonėms.

• 2019 metais gauta 13 skundų dėl OTP (daugiausia galūnių protezų) kokybės. Visais atvejais pacientai nebuvo prieš tai kreipęsi į įmones dėl priemonių kokybės. Gaminiai sutvarkyti arba grąžintos lėšos (tai atliko 5 įmonės) ir pacientai gaminius užsisakė kitose ortopedijos įmonėse.
• 2020 metais gauti 3 skundai dėl OTP kokybės. Dviem atvejais įmonės grąžino pinigus.
• 2021 metais skundų dėl OTP kokybės negauta.
• 2022 metais gauti 3 skundai dėl OTP kokybės. Dviem atvejais įmonės įpareigotos suremontuoti OTP arba grąžinti lėšas.
• 2023 m. skundų negauta.

Išduotų ir grąžintų OTP kiekiai:

Ar ortopedijos įmonių darbuotojai turi teisę vykti į apdraustųjų namus ir reikalauti / siūlyti / prašyti užsisakyti OTP? 

VLK, kaip duomenų valdytojas, 2020 m. kreipėsi į visas ortopedijos įmones, sudariusias sutartis su VLK, primindama, kad ortopedijos įmonių darbuotojai neturi teisės vykti į apdraustųjų namus ir reikalauti / siūlyti / prašyti užsisakyti OTP?

VLK, 2021 metais pastebėjusi, kad viena įmonė pacientų duomenis tikrino nepagrįstai ir galimai neteisėtai, su šia informacija kreipėsi į Valstybinę duomenų apsaugos inspekciją (VDAI). VDAI VLK pateiktų duomenų pagrindu atliko tyrimą ir nustačiusi, kad įmonė duomenis tvarkė neteisėtai 2022 m. vasario 10 d. sprendimu paskyrė įmonei 5 000 eurų dydžio baudą. Įmonė šį sprendimą apskundė Vilniaus apygardos administraciniam teismui, o pastarasis priėmė VDAI palankų sprendimą, nes įmonė neįrodė duomenų tvarkymo teisėtumo ir nepateikė įrodymų, kad pacientai kreipėsi į šią įmonę. Tačiau šiuo metu šis teismo sprendimas įmonės yra apskųstas Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui. 
VLK reaguoja pamačiusi įtartinus įmonių veiksmus Ortopedijos informacinėje sistemoje ir apie juos informuoja VDAI, kad būtų užtikrinama pacientų duomenų apsauga.

Kas daroma pastebėjus ortopedijos įmonių pažeidimus? 

VLK kontrolės procedūrų metu pastebėjusi ortopedijos įmonių, sudariusių sutartis su Valstybine ligonių kasa, pažeidimus, imasi veiksmų ir sutartis stabdo, tačiau įmonės tokius veiksmus skundžia teisminėms institucijoms. Bylų baigtis neretai baigiasi įmonių naudai. 

2019 metais VLK gavusi FNTT informaciją, kad pradėti ikiteisminiai tyrimai dėl trijų įmonių, su kuriomis VLK turi sudariusi sutartis, iš karto sutartis sustabdė, tačiau vėliau įmonės šį stabdymą skundė ir vienos iš įmonių sutarties sustabdymą teismai jau pripažino neteisėtu, o su kita įmone, kurios sutartis sustabdyta, teismo procesas dar tebevyksta. Ši teismų praktika rodo, kad VLK sunku užtikrinti sankcijų taikymą įmonėms už pažeidimus, nes teismai pripažįsta, kad įmonių pažeidimai nėra pakankamas pagrindas nutraukti ar stabdyti sutartis.

Teismų nuomone, kontrolės ekspertizės pažyma negali būti savarankišku ginčo administraciniame teisme dalyku ir nėra privalomai vykdytina ortopedijos įmonėms. Teritorinių ligonių kasų priimti kontrolės procedūros dokumentai – ekspertizės pažymos – nevertinami kaip sukeliantys savarankiškas teisines pasekmes. Po tokio teismų išaiškinimo, atlikus kontrolės procedūras, VLK tenka bylinėtis su įmonėmis bendrosios kompetencijos teismuose.  Su civiliniu ieškiniu kreipdamosi į bendrosios kompetencijos teismą TLK ar VLK iš naujo turi įrodinėti visas aplinkybes. Teisminiai procesai užtrunka ilgai, per tą laiką daugumos įrodymų jau nebelieka, todėl priimami įmonėms palankūs sprendimai. 

Jeigu dėl didelio kiekio pažeidimų, sutartis buvo sustabdyta ar nutraukta (net jeigu tą ir numato galiojantys ministro įsakymai) ir Ekspertizės pažymoje nustatyti pažeidimai neįrodomi teisme, įmonės kreipiasi į teismus dėl negautų pajamų atlyginimo už sutarties stabdymo ar nutraukimo laikotarpį ir teismai priteisia šimtatūkstantines sumas, kurias turi atlyginti VLK.

VLK informacija